2025年1月12日06時20分許，惠陽區(qū)平潭鎮(zhèn)怡發(fā)華鼎興科技園區(qū)的惠州市貝斯特膜業(yè)有限公司車間內發(fā)生一起亡人事故，致1人死亡，直接經(jīng)濟損失約263.87萬元。

事故發(fā)生后，區(qū)委、區(qū)政府高度重視，要求妥善處理善后工作，迅速成立事故調查組，查明事故原因，深刻汲取事故教訓，依法嚴肅追究責任。

根據(jù)《生產安全事故報告和調查處理條例》有關規(guī)定，2025年1月15日惠陽區(qū)人民政府依法成立由惠陽區(qū)應急管理局、惠城區(qū)應急管理局、惠陽區(qū)公安分局、惠陽區(qū)總工會和平潭鎮(zhèn)人民政府等單位組成的惠陽平潭惠州市貝斯特膜業(yè)有限公司“1·12”一般亡人事故調查組。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、查閱資料、調查取證等方式，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故的性質和責任，提出了有關責任單位和責任人員的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出來的問題，提出了事故防范措施建議。具體情況如下：

經(jīng)事故調查組認定，惠陽平潭惠州市貝斯特膜業(yè)有限公司“1·12”一般亡人事故是一起因違規(guī)作業(yè)導致的一般生產安全責任事故。

一、事故基本情況

（一）事故有關單位概況。

1.惠州市貝斯特膜業(yè)有限公司（以下簡稱“貝斯特公司”）。貝斯特公司依法取得由惠州市惠城區(qū)市場監(jiān)督管理局頒發(fā)的《營業(yè)執(zhí)照》，該公司營業(yè)執(zhí)照注冊在惠州市惠城區(qū)高新科技產業(yè)園南部片區(qū)數(shù)碼南路1號，主要從事鋰電保護膜生產，鋰電保護膜的主要生產工藝包括涂布、分條、切片、包裝等工序。在涂布作業(yè)過程需調硅油離型劑涂布在Pet薄膜上，用于制作離型膜。貝斯特公司在惠城區(qū)三棟鎮(zhèn)主要從事園區(qū)經(jīng)營管理，在惠陽區(qū)平潭鎮(zhèn)怡發(fā)華鼎興科技園區(qū)內從事經(jīng)營鋰電保護膜生產等業(yè)務。

2.惠州市華鼎興科技有限公司（以下簡稱“華鼎興公司”）。華鼎興公司依法取得由惠州市惠陽區(qū)市場監(jiān)督管理局頒發(fā)的《營業(yè)執(zhí)照》。2022年7月1日，惠州市華鼎興科技有限公司與貝斯特公司簽訂《廠房租賃合同》將華鼎興園區(qū)內部分廠房出租給貝斯特公司使用。貝斯特公司與華鼎興公司股東占股大致相同。

3.惠州玖美科技有限公司（以下簡稱“玖美公司”）。玖美公司依法取得由惠州市惠陽區(qū)市場監(jiān)督管理局頒發(fā)的《營業(yè)執(zhí)照》。惠州玖美科技有限公司為貝斯特公司的全資子公司。

經(jīng)調查，玖美公司、貝斯特公司、華鼎興公司三家公司的組織架構與人員配置由同一團隊進行管理，僅設置兩名安全生產管理人員同時承擔三家公司安全生產管理職責。

（二）事發(fā)現(xiàn)場情況。

調配房位于C棟廠房的中部，內設外側周轉隔間、內側配料間，中間設置互通防火門，其東面、西面南部各設一個直通室外的安全出口。室內設置手提式、推車式干粉滅火器及懸掛式干粉滅火球。內、外側隔間均設置可燃氣體探測器、視頻監(jiān)控探頭。內側配料間設置3臺攪拌機、2臺氣動泵及配套抽料裝置、13臺靜電接地報警裝置，攪拌機上方設置通風系統(tǒng)；室內西面墻側存放有1桶硅膠、5桶乙酸乙酯、2桶硅油（均為200L裝）以及其他物料。

（三）事故發(fā)生經(jīng)過。

2025年1月11日20時許，涂布車間操作工盧某新與胡某華著靜電防護服開始上班，從事涂布生產用料準備工作；

12日06時許，盧某新與胡某華接到工作任務，需調配涂布用料溶劑72公斤；

06時25分許，兩人準備進行涂布生產用料準備工作，胡某華接到涂布車間工作人員盧某平的微信消息，需要將一輛推車送到涂布三線、四線所在車間，遂離開調配房。盧某新推著手推車進入調配車間調配房，手推車上裝著盛有半桶涂布原料的不銹鋼桶；

06時26分，盧某新將手推車停放在調配房內側配料間3#攪拌機旁，擰開靠西面外墻擺放的200L裝乙酸乙酯溶劑桶蓋，提起掛在墻上的氣動泵抽料裝置，通過多次旋轉解開纏繞在一起的動力壓縮空氣管與接地線，將氣動泵不銹鋼進料管插入乙酸乙酯溶劑桶內，左手抓住出料軟管放于接料桶上方，右手握著氣動泵操作手柄并啟動氣動泵抽料至原料接料桶中；

06時26分33秒，盧某新在分裝過程中產生靜電，在靜電積聚到一定程度時引起火花，引燃接料桶內乙酸乙酯等有機溶劑及揮發(fā)的可燃蒸汽，然后發(fā)生爆炸，此時胡某華正在調配房門外，遂大聲呼救。廠區(qū)內工作人員聽到呼救聲后進入調配房發(fā)現(xiàn)盧某新倒地，當場撥打120急救電話。

（四）現(xiàn)場勘查情況。

經(jīng)調查組組織專家對事故現(xiàn)場進行勘查，相關情況及現(xiàn)場有關圖片，結論如下：

1.調配房內側配料間內，原供泵料的乙酸乙酯桶傾翻移位倒地，3#攪拌機頂部屋面吊頂脫落并懸掛半空，屋頂一個干粉滅火球炸裂落地，屋頂及西面墻體漆黑，西墻原有敷設的不銹鋼墻體局部破損，其中1處掛墻設置的靜電接地報警裝置掉落，手推車扶手變形折彎，地面灑滿疑似噴灑的干粉及消防水，現(xiàn)場存在明顯的過火及滅火痕跡。綜上所述，結合事故現(xiàn)場監(jiān)控視頻，事發(fā)時有發(fā)生火災、爆炸。

2.經(jīng)查看氣動泵，事故現(xiàn)場使用的氣動泵出料軟管內部導靜電金屬絲未與氣泵端緊密連接。

3.拆開事故現(xiàn)場使用的氣動泵接地線與氣泵端連接處，發(fā)現(xiàn)接頭已斷開。

4.經(jīng)查看現(xiàn)場視頻監(jiān)控設施，當事人分裝溶劑過程原料桶未連接靜電接地報警器，出料管未插入桶底或碰桶壁放料，屬于噴濺式放料。

（五）事故造成人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況。

事故造成1人死亡（盧某新，男，漢族，惠陽平潭人，貝斯特公司員工）；依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準》（GB6721-1986）統(tǒng)計，核定事故造成直接經(jīng)濟損失約263.87萬元。

二、事故應急處置及善后處置情況

（一）事故應急處置情況。

2025年1月12日06時26分許事故發(fā)生，胡某華在調配房門外大聲呼救，廠區(qū)內工作人員聽到呼救聲后到場并撥打120急救電話；06時48分，平潭衛(wèi)生院的醫(yī)務人員抵達現(xiàn)場立即展開救治工作；07時27分，經(jīng)現(xiàn)場搶救無效，宣告臨床死亡；07時19分、08時13分、08時48分，平潭鎮(zhèn)人民政府、區(qū)公安分局、區(qū)應急管理局分別接到事故電話報告，并立即趕赴現(xiàn)場開展應急處置、善后處置及信息報送工作。

（二）善后處置情況。

事故發(fā)生后，平潭鎮(zhèn)人民政府高度重視，成立事故善后處置工作組，全力做好事故善后處置，做好遇難者家屬的情緒疏導、心理安撫、賠償協(xié)商、生活保障等工作，2025年1月14日，貝斯特公司與遇難者家屬達成賠償協(xié)議，死者遺體于1月18日火化。

（三）事故應急處置情況評估結論。

事故發(fā)生后，屬地政府、應急管理、公安、醫(yī)療等部門迅速趕赴現(xiàn)場開展應急救援處置，現(xiàn)場救援處置措施得當，應急處置工作響應及時、程序合法、組織有力、善后到位，未發(fā)生次生事故和衍生事故，應急處置科學有效。

三、事故原因及分析

（一）事故原因。

事故調查組通過現(xiàn)場勘查、問詢談話和專家論證，認定事故的直接原因：盧某新在分裝溶劑過程中，未按照標準規(guī)范作業(yè)，泵料過程采用噴濺式放料方式作業(yè)產生靜電且未有效導除，靜電火花引燃乙酸乙酯等有機溶劑及揮發(fā)的可燃蒸汽，引發(fā)火災、爆炸導致死亡。

（二）原因分析。

1.盧某新

（1）違規(guī)作業(yè)。盧某新未按照《防止靜電事故通用導則》（GB12158-2006）第6.3.10條以及貝斯特公司有關安全操作規(guī)程的規(guī)定作業(yè)，未將原料接料桶連接靜電接地裝置，導致泵料過程產生的靜電無法導除、靜電積聚，未做好安全防范措施。

（2）專業(yè)知識與安全防范意識缺失。盧某新通過多次旋轉解開纏繞在一起的動力壓縮空氣管與接地線并采取噴濺式放料方式作業(yè)，在作業(yè)過程中容易產生靜電積聚。

2.貝斯特公司

（1）未按規(guī)定履行安全生產主體責任。安全生產管理架構不清，安全生產管理人員在貝斯特公司、玖美公司、華鼎興公司等多家任職；未對派遣到華鼎興公司廠房作業(yè)的員工進行安全生產管理，完全交由華鼎興公司代管；調配車間崗位操作規(guī)程不完善，對抽放料作業(yè)等規(guī)定不嚴格、不明確。

（2）未按規(guī)定執(zhí)行安全生產教育培訓。從業(yè)人員安全生產教育培訓崗位操作內容不完善，安全生產教育培訓、安全生產會議及崗位操作規(guī)程均未提及抽放料操作等有關要求，未能保證從業(yè)人員具備必要的安全生產知識和操作技能。

（3）未落實生產安全事故隱患排查治理制度。未能及時發(fā)現(xiàn)并消除氣動泵出料軟管內部導靜電金屬絲未與氣泵端緊密連接、氣動泵接地線與氣泵端連接處斷開等事故隱患，氣動泵靜電接地措施失效未能保證作業(yè)安全。

四、地方政府和有關部門履職情況

（一）平潭鎮(zhèn)人民政府。

平潭鎮(zhèn)人民政府負責屬地安全生產工作，落實屬地安全監(jiān)管職責。一是強化日常檢查力度，制定年度監(jiān)管檢查計劃，落實安全生產責任。2024年以來平潭鎮(zhèn)人民政府累計檢查企業(yè)、煙花爆竹門市和加油站共189家次，對相關企業(yè)下達安全生產服務指導文書42份，排查出安全隱患290條，整改完成率100%；二是扎實推進各項專項行動。針對粉塵涉爆企業(yè)、有限空間作業(yè)企業(yè)以及重點監(jiān)管企業(yè)，在專項行動期間，累計檢查達26家次，共排查出安全隱患155條，對所發(fā)現(xiàn)的問題均實現(xiàn)了閉環(huán)管理；三是開展安全生產指導服務。累計聘請安全專家20余次，深入企業(yè)進行隱患排查，通過邀請行業(yè)專家授課、播放安全事故警示片、現(xiàn)場演示應急處置方法等多種形式，向企業(yè)員工傳授專業(yè)安全知識，有效提高了企業(yè)安全防范意識和應急處置能力。四是對貝斯特公司所在華鼎興園區(qū)累計開展3次安全生產及消防檢查，排查出14項安全隱患均及時復查并按要求整改完成。綜上，平潭鎮(zhèn)人民政府履職基本到位。

（二）惠陽區(qū)應急管理局。

惠陽區(qū)應急管理局負責安全生產綜合監(jiān)督管理和工礦商貿行業(yè)安全生產監(jiān)督管理工作。2024年以來，區(qū)應急管理局共檢查工礦商貿企業(yè)數(shù)665家次，發(fā)現(xiàn)隱患4106項，均按要求督促企業(yè)落實閉環(huán)整改，主要履職情況如下：一是做好行業(yè)安全生產監(jiān)督管理，按照2024年年度安全生產監(jiān)督檢查計劃累計檢查工礦商貿企業(yè)144家，發(fā)現(xiàn)隱患問題848項，均已完成閉環(huán)管理。緊盯重點領域安全防控措施，對粉塵涉爆、有限空間、使用危險化學品、鋰電池生產等重點風險領域工貿行業(yè)，嚴格落實安全生產治本攻堅三年行動等專項方案，超額完成年度執(zhí)法計劃；二是開展安全生產服務指導與“綜合查一次”聯(lián)合執(zhí)法等工作，進一步減少企業(yè)負擔，提高企業(yè)營商環(huán)境，共服務指導企業(yè)55家次，聯(lián)合區(qū)有關職能部門檢查工貿企業(yè)49家次；三是加強行業(yè)安全教育、應急服務站和工貿行業(yè)工業(yè)園區(qū)安全生產精細化管理，組織行業(yè)企業(yè)安全管理人員到該局跟班學習，完成6家工業(yè)園區(qū)應急服務站試點建設，完成25家精細化管理園區(qū)建設。綜上，惠陽區(qū)應急管理局履職基本到位。

五、對事故有關責任人員和責任單位的處理建議

（一）建議免予追究刑事責任人員（1人）。

盧某新，專業(yè)知識與安全防范意識缺失，未按照操作規(guī)程開展作業(yè)，對事故發(fā)生負有責任。鑒于其在事故中死亡，建議免予追究其刑事責任。

（二）建議給予行政處罰單位及個人。

1.貝斯特公司未按規(guī)定履行安全生產主體責任，安全生產管理架構不清，未按規(guī)定開展安全生產教育培訓和事故隱患排查治理等工作，對事故發(fā)生負有責任。建議由區(qū)應急管理局依照《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第一項、《生產安全事故罰款處罰規(guī)定》第十四條的規(guī)定對其進行行政處罰。

2.鐘某添，貝斯特公司主要負責人，未按規(guī)定履行主要負責人職責，未嚴格落實安全生產教育培訓和事故隱患排查治理工作，未及時消除事故隱患，對事故發(fā)生負有責任。建議由區(qū)應急管理局依照《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一項的規(guī)定對其進行行政處罰。

六、事故主要教訓

（一）只有壓實安全生產主體責任，才能有效確保安全生產和作業(yè)安全。

該事故暴露出貝斯特公司安全生產責任不落實，安全教育培訓不到位，隱患排查不徹底，安全管理層層設卡、層層失守等問題。一線員工安全意識不足，缺少必備的安全技能，安全規(guī)定執(zhí)行不到位，極易發(fā)生事故；《中華人民共和國安全生產法》等法律法規(guī)明確規(guī)定“生產經(jīng)營單位應當對從業(yè)人員進行安全生產教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能”。此次事故中盧某新在氣動泵靜電接地措施失效且自身缺少必要的安全知識情況下違規(guī)作業(yè)，導致事故發(fā)生。

（二）只有明晰安全管理架構，從上到下重視安全，才能有效地預防事故發(fā)生。

企業(yè)主要負責人、安全總監(jiān)及安全管理人員在安全生產工作中承擔直接責任，他們的履職情況直接關系到企業(yè)的整體安全狀況。然而，貝斯特公司安全管理架構不清晰，未配備專職安全管理人員，導致安全管理職責不明確，難以形成有效的管理體系。同時，企業(yè)安全培訓教育體系不健全，主要負責人未按規(guī)定履行法定職責，相關安全管理人員在日常安全管理中存在疏漏，未能及時消除作業(yè)過程中的事故隱患，導致安全風險得不到有效管控，增加了事故發(fā)生的可能性。

（三）只有提升一線員工安全生產意識和技能，才能有效避免事故發(fā)生。

一線員工是企業(yè)安全生產的直接執(zhí)行者，其安全意識和技能水平直接影響作業(yè)過程的安全性。部分員工對安全操作規(guī)程認識不足，安全意識淡薄，甚至在缺乏必要防護措施的情況下違規(guī)作業(yè)，最終釀成事故。只有員工熟練掌握安全操作技能，確保每一名作業(yè)人員都能正確執(zhí)行安全規(guī)程，真正做到“懂安全、會操作、能應急”。

七、防范措施和整改建議

（一）落實企業(yè)主體責任，防范化解重大安全風險。

貝斯特公司要認真吸取事故教訓，舉一反三，全面落實企業(yè)安全生產主體責任，全面辨識生產工藝、作業(yè)環(huán)境、人員行為和管理體系等方面存在的安全風險，及時整改存在的問題和隱患。一是要按照“四不放過”的原則，認真吸取這次事故的教訓，加強對使用危險化學品的安全管理，加強對調配、涂布等工藝安全隱患的排查，加強對作業(yè)人員的安全教育培訓，提高安全生產水平；二是針對靜電導除裝置、電氣線路的安全隱患，要對廠房內所有靜電導出措施進行一次大排查，對設施設備更新?lián)Q代，嚴防類似事故再次發(fā)生；三是要重新制定調配、涂布等崗位的各項安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程，提高作業(yè)人員安全意識和操作技能，嚴格落實各項安全防范措施。堅決杜絕現(xiàn)場管理和安全監(jiān)管工作形式化，牢牢守住安全底線。

（二）壓實壓緊監(jiān)管責任，深化開展安全生產治本攻堅三年行動。

各鎮(zhèn)街、各部門必須深刻吸取本次事故教訓，深入學習貫徹習近平總書記關于安全生產重要指示批示和重要論述精神，舉一反三，切實加強安全生產工作的組織領導。各鎮(zhèn)街、各部門結合安全生產治本攻堅三年行動部署要求和近期開展的安全生產專項工作，要進一步加強安全生產行業(yè)監(jiān)管和屬地監(jiān)管，切實做好安全生產工作；要強化涉及危險化學品使用的各行業(yè)各環(huán)節(jié)安全監(jiān)管，深入開展隱患排查治理；要將本次事故通報轄區(qū)企業(yè)，督促企業(yè)認真學習安全生產法律法規(guī)，嚴格落實安全生產主體責任，做好各項安全生產工作。

（三）強化安全宣傳培訓和監(jiān)管執(zhí)法，提升企業(yè)本質安全水平。

各鎮(zhèn)街及相關行業(yè)監(jiān)管部門要認真履行安全監(jiān)管職責，強化企業(yè)安全培訓工作的監(jiān)督管理。緊緊抓住企業(yè)主要負責人、安全管理人員等“關鍵少數(shù)”，強化企業(yè)“關鍵少數(shù)”的底線思維和紅線意識，提高安全意識和管理能力。一是督促轄區(qū)企業(yè)嚴格落實安全培訓制度，特別是涉及危險作業(yè)的企業(yè)，要重點加強作業(yè)人員的安全技能和應急處置能力培訓，確保員工上崗前經(jīng)過嚴格的安全考核，杜絕“帶病上崗”現(xiàn)象；二是加大安全宣傳力度，提高一線員工的安全意識，營造全員關注安全、共筑安全防線的良好氛圍；三是加大安全執(zhí)法力度，定期對企業(yè)安全培訓開展情況進行專項檢查，嚴肅查處未按規(guī)定開展安全培訓、培訓流于形式、作業(yè)人員無證上崗等違法違規(guī)行為，推動企業(yè)真正將安全培訓落到實處；四是依照“隱患排查治理年”行動方案，全面動員各行業(yè)領域排查治理安全生產問題隱患，實施關鍵崗位人員安全技能大培訓，推動企業(yè)建立長效培訓機制，全面提升企業(yè)安全管理水平和從業(yè)人員安全素養(yǎng)，從源頭上減少事故發(fā)生，確保安全生產形勢持續(xù)穩(wěn)定。

  附件：（公開版）惠陽平潭惠州市貝斯特膜業(yè)有限公司“1·12”一般亡人事故調查報告.pdf